Анкета записи

Анкета предзаписи

Куратор получит анкету и свяжется с вами в течение рабочего дня. Вы получите краткую обратную связь о том, на что стоит обратить внимание и какую помощь может оказать психолог.

Данные защищены и не будут переданы третьим лицам.

Опишите, что вас беспокоит

Для партнера или члена семьи: опишите, что беспокоит вас (по желанию)

Как давно появилась проблема

Как это влияет на повседневную жизнь

Что уже пробовали, чтобы почувствовать себя лучше?

Пытался(-ась) справиться самостоятельно
Обсуждал(-а) это с близкими
Менял(-а) режим, отдых, физическую активность
Обращался(-ась) к психологу или психотерапевту
Обращался(-ась) к врачу
Пока ничего не предпринимал(-а)
Свой вариант

Что вам хотелось бы понять или изменить в первую очередь

Есть еще что-то, что психологу важно знать о вашей ситуации

Когда планируете прийти на первую сессию

Если проходили наш тест, сколько баллов набрали

Как с вами связаться

Телефон или @ник telegram

Введите промокод или имя человека, по чьей рекомендации обратились

Вы соглашаетесь на обработку данн ых.